医療事務の仕事　〜医療事務の資格・求人〜

返戻というのは医事課にとって大きなマイナスポイントになりますので、医療事務の仕事をする上で、返戻対策に精通しているというのは大きな武器になると思います。

そもそも、返戻というものがどうして発生してしまうところから考えてみましょう。
大きく分けて、レセプトの患者情報が誤っている場合と、請求内容に対する疑義によって戻される場合です。

まず、患者情報の誤りによるものですが、医療事務の仕事をする私たちのミスによるものと、そうでないものとがあります。
返戻を減らすには、ミスによるものを減らさないといけませんが、それは下記のようなものです。

�@保険者番号の誤り、記号番号の誤りといったタイプミスによるもの。
これが最も多いミスだと思います。
その中でも特に目に付くのが政府管掌ではないでしょうか。記号が漢字とひらがなの組み合わせになっており、これが思い込みによるミスを呼びやすいのではないかと思います。
ほとんどがうっかりミスですね。

�A保険証の確認時の不備。
本人・家族の間違いが最も多いです。
他には、退職国保なのに見落として一般国保で登録してしまったり、２７老人対象なのに一般国保とか、退職国保と２７老人といったありえない状態での請求をしてしまったり。
うっかりミスや、保険の知識不足が原因の返戻です。

�B氏名や生年月日、性別などの誤り。
これは「集中〜！！」って言いたくなるような間違いです。トホホですね。

大きく分けてこんな感じだと思いますが、対策としては、まず返戻にどんなものがあるのかと多いのかをしっかり知ることですね。
間違いやすい部分をよく知って、そこを意識しながらやること。そして、外来の場合は全員に徹底する必要があります。（これが難しいんです。笑）
繰り返し繰り返し、その重要性を話しましょう。

次に打つ手は、１回目に間違ってしまったとしても、次の保険証確認の時には、間違いに気付いて修正できるような業務の流れをしっかりつくりましょう。
いろんな方法が考えられると思います。

返戻には、当月分として、国保連合や支払い基金から直接戻されるものと、保険者まで行ってから数ヵ月後に戻ってくるものとがあります。
保険者番号の間違いや、あり得ない記号などは、当月分で戻ってきますが、それ以外は保険者まで行ってしまいますので、自力で早く見つける体制が無いと、一患者につき数か月分の返戻が発生してしまうんです。
これは、何としても避けなければなりませんよね。

他には、月の途中に保険が変わったのに教えてくれない患者の場合は返戻になってしまいます。
資格喪失した保険証を使って診察を受ける患者とか・・・
故意にこういったことをされるとどうしようもありません。
きちんと申告してくれる患者の処理をきちんとできていれば、そんなに数は多くないと思われます。

あとは、請求内容に対する疑義で戻されるものですね。
これは、投薬や検査の過剰な場合に説明を求めるものや、請求方法が正しくないものなどが対象になると思います。
こちらは医師が対象になる場合と医事課内の問題の場合がありますが、早急に対応しないと、指導が入ったり、やばいことになりかねませんので、病院としてのきちんとした取り組みが必要です。